姓名:

申请就读年级: 小学一年级 小学二年级 小学三年级 小学四年级 小学五年级 小学六年级 初中一年级 初中二年级 初中三年级 高中一年级 高中二年级 高中三年级

民族:

学生身高（cm）:

学生体重:(kg)

学生健康状况:

学生血型:

既往病史:

学生出生地

学生户籍所在地

学生户口性质

学生就读方式:

学生接送方式:

住址附近公交站点:

学生身份证号:

全国学籍号（二年级以上必填）:

学生家庭地址:

填写学生监护人信息至少填写一项:
学生监护人-父亲信息: 学生监护人-母亲信息: 学生监护人-其它:

购买意外伤害保险（50元/年）:

友情提示

学生需要提交: 提供上学期成绩单（中考成绩单）,学生身份证复印件，居住证复印件，户口本或港澳台身份证外籍人士通行证复印件，学生一寸彩底照片5张

备注

由于本校属寄宿制学校，凡有下列疾病之学生不能被录取，请如实填写本表，并以开学后学校统一体检结果为准

1.传染性疾病：乙肝大三阳，肺结核等

2.严重的遗传性疾病：先天性心脏病等

3.精神性疾病